Therapie

Allgemeine Informationen


Wie bei vielen chronischen Krankheiten ist Lungenhochdruck noch nicht heilbar. Doch verlieren Sie nicht den Mut, wenn bei Ihnen die Diagnose gestellt wurde. Denn insbesondere für die Gruppe der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren entscheidend verbessert. Die Abkürzung PAH bedeutet Pulmonal Arterielle Hypertonie und bezeichnet eine bestimmte Form des Lungenhochdrucks, der ausschließlich die Arterien in der Lunge betrifft. In den folgenden Informationen erfahren Sie, welche Anforderungen an eine zeitgemäße und medizinisch sinnvolle Therapie gestellt werden müssen. Darüber hinaus erhalten Sie Verhaltenstipps und erfahren, welche Behandlungsmöglichkeiten für die pulmonal arterielle Hypertonie mittlerweile existieren.

Was kann eine Therapie leisten?


Heute können viele Lungenhochdruck-Patienten langfristig medikamentös behandelt werden.
Besonders, wenn die Diagnose frühzeitig gestellt wird, kann die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit lange erhalten bleiben. Im Frühstadium ist es durch eine wirksame Behandlung möglich, die Verschlimmerung der Krankheit aufzuhalten oder doch zumindest zu verzögern. Dieses haben Studien gezeigt, in denen Lungenhochdruckpatienten in frühen Krankheitsstadien bereits mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten behandelt wurden. Drei Wirkstoffe dieser Substanzklasse (Ambrisentan, Bosentan und Macitentan) sowie die beiden Phosphodiesterase-5-Hemmer Sildenafil und Tadalafil sind auch für die Behandlung von Lungenhochdruckpatienten in frühen Krankheitsstadien (NYHA-Klasse II) zugelassen. In seltenen Fällen helfen auch Kalziumantagonisten bei der Frühtherapie. Darüber hinaus wirken spezielle Medikamente nicht nur gegen die aktuellen Beschwerden, sondern können schädigende Umbauvorgänge (medizinisch: Remodelling) in den Blutgefäßen der Lunge verlangsamen.

Welche Therapie für welchen Patienten?


Den typischen Lungenhochdruck-Patienten gibt es nicht. Da die pulmonale Hypertonie verschiedene Ursachen haben kann und verschiedene Formen existieren, ist auch die Therapie je nach Patient sehr individuell. Die Behandlung muss von einem Spezialisten, (Lungenfacharzt (Pneumologe) oder Herzspezialist (Kardiologe)), unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Verfassung des Patienten zusammengestellt werden. Die Therapie soll in einem spezialisierten Klinikzentrum eingeleitet werden.

Behandlungsempfehlungen bei Lungenhochdruck


Für die Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) haben internationale Experten Empfehlungen für die Therapieauswahl gegeben und die heute verfügbaren Behandlungsmöglich- keiten bewertet (Kategorie A, B oder C). Diese Empfehlungen wurden auch in die Europäischen Behandlungsleitlinien (ESC-/ERS-Leitlinien) für Lungenhochdruck aufgenommen. Anhand dieser Therapieempfehlungen wird in spezialisierten PH-Zentren eine individuelle Therapie zusammen- gestellt. Bei der Umsetzung der internationalen Behandlungsempfehlungen ist zusätzlich der nationale Zulassungsstatus der Arzneimittel zu beachten.

Entlastung der Gefäße – Therapie der PAH


Um für den Patienten eine individuell auf seine Verfassung, seine Begleiterkrankungen und auf die bei ihm vorliegende Form der pulmonal arteriellen Hypertonie abgestimmte Behandlung zu gewährleisten, wird die Therapie üblicherweise von Spezialisten eines speziellen Zentrums festgelegt. In jedem Fall muss gewährleistet werden, dass die Patienten eine optimale Behandlung erhalten, die sich auf Erfahrungen mit den verschiedenen Formen der pulmonalen Hypertonie sowie detaillierte Kenntnisse der einzelnen zur Verfügung stehenden Medikamente und ihrer speziellen Vor- und Nachteile stützt.

Bis Anfang der 90er-Jahre waren die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der PAH äußerst eingeschränkt und häufig blieb lediglich die Lungentransplantation als einzige verfügbare Therapieoption. Mit dem jetzigen Wissensstand über die Entstehung und Entwicklung der pulmonal arteriellen Hypertonie stehen den Patienten heute jedoch wirksame und spezifisch wirkende Therapien zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung und der körperlichen Leistungsfähigkeit zur Verfügung.

Trotzdem ist, wie bei vielen chronischen Erkrankungen, eine dauerhafte Heilung der pulmonal arteriellen Hypertonie derzeit leider noch nicht möglich. Zu den wichtigsten Zielen gehört daher, neben der Therapie zur Verbesserung der Lebensqualität und Stabilisierung des Krankheits- geschehens, die frühe Diagnose der Erkrankung. Denn je früher die PAH erkannt und adäquat therapiert wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten.

In der Regel werden in der Therapie der PAH die spezifisch wirkenden Medikamente, die aktiv durch Gefäßerweiterung und Vorbeugen einer weiteren Verengung der Lungenarterien in das Krankheitsgeschehen eingreifen, mit den so genannten Basistherapeutika kombiniert:

Basistherapeutika

Sauerstoffgabe
Die Besserung des Sauerstoffmangels ist ein wesentliches Ziel der Therapie. Die Gabe von Sauerstoff führt bei PAH-Patienten in der Regel zwar nicht zu einer relevanten Drucksenkung im Lungenkreislauf, die Behandlung kann jedoch die Atemnot lindern und das Allgemeinbefinden bessern. Die Therapie wird meist in der Klinik eingeleitet und kann zu Hause mit unterschied- lichen Systemen (Sauerstoffflasche, Konzentrator oder Flüssiggassystemen) fortgesetzt werden.

Behandlung mit Gerinnungshemmern
Da Blutgerinnsel eine wichtige Rolle bei der Entstehung und im Verlauf des Lungenhochdrucks spielen, kann die Behandlung mit Gerinnungs-hemmern sich positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirken. Es gibt allerdings auch Patienten, bei denen eine solche Therapie eine höhere Gefährdung insbesondere durch die erhöhte Blutungsneigung darstellt. In diesem Fall entscheidet der Arzt individuell, ob eine gerinnungshemmende Therapie sinnvoll und möglich ist.

Entwässernde/herzstärkende Medikamente (Diuretika/Digitalis)
Bei Rechtsherzschwäche kommt es zu einem Rückstau von Flüssigkeit in den Körper, da das Herz nicht mehr in der Lage ist, das gesamte Blutvolumen zu pumpen. Diuretika schwemmen die angesammelte Flüssigkeit aus dem Gewebe aus und führen zu einer vermehrten Wasserausscheidung über die Nieren: Dadurch wird das Herz wieder entlastet. Manchmal wird bei einer Funktionseinschränkung des rechten Herzens ein Digitalis-Präparat eingesetzt, das die Schlagkraft des Herzens verbessern soll. Dies kann insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen bestimmter Herzrhythmusstörungen vorteilhaft sein.

Spezifische Therapie

Die spezifische Therapie kennt als therapeutische Option drei medikamentöse Signalwege, mit denen die PAH behandelt werden kann:
  - Endothelin-Signalweg (ET-Signalweg)
  - Stickstoff-Monoxid-Signalweg (NO-Signalweg)
  - Prostacyclin-Signalweg (PGI2-Signalweg)

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA)
Der Botenstoff Endothelin hat eine Schlüsselstellung in der Entstehung und im Verlauf der pulmonal arteriellen Hypertonie. Endothelin ist der stärkste und am längsten wirksame natürlich vorkommende Vasokonstriktor (Vasokonstriktion = Gefäßverengung). Diese Substanz, die bei PAH in erhöhtem Maße vorliegt, bewirkt unter anderem, dass sich die Blutgefäße in der Lunge zusammenziehen und ist somit einer der Hauptverursacher der pulmonal arteriellen Hypertonie. Ebenso führt Endothelin zu einer Vermehrung von Bindegewebszellen, einer sogenannten Fibrosierung, sowie zu einem unkontrollierten Wachstum von Muskelzellen und Endothelzellen. Diese unkontrollierte Zellvermehrung führt letztlich zu der zunehmenden Verengung der Gefäße. Das Ziel einer medikamentösen Therapie sollte somit sein, sowohl die erhöhte Spannung in den Gefäßen herabzusetzen, als auch den Umbauprozessen in den Gefäßen entgegenzuwirken.

Die schädlichen Wirkungen des Endothelins werden über Bindungsstellen - auch Rezeptoren genannt - an die Zellen vermittelt. Dabei werden zwei verschiedene Rezeptoren unterschieden. Diese finden sich sowohl auf den die Gefäße auskleidenden Endothelzellen und auf den Muskelzellen der Gefäße als auch auf den Zellen, die Entzündungsmechanismen und Gewebevermehrung steuern.

Die Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Macitentan, Bosentan oder Ambrisentan verhindern, dass sich das Endothelin an die Zellen anlagert und schützen so die Zellen vor den schädigenden Einflüssen dieses Botenstoffes. Endothelin-Rezeptor-Antagonisten werden in Tablettenform eingenommen.

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer)
Diese Substanzen hemmen das überwiegend in den Lungengefäßen vorkommende Enzym Phosphodiesterase Typ 5. Dieses ist für den Abbau des gefäßerweiternden Botenstoffs cGMP (cyclisches Guanosinmonophosphat) zuständig. PDE-5-Hemmer wie Sildenafil und Tadalafil blockieren dieses Enzym. Der Effekt: Der gefäßerweiternde Botenstoff cGMP wird nicht abgebaut, die Gefäße bleiben länger entspannt und weit gestellt. Sildenafil und Tadalafil werden als Tabletten eingenommen.

Stimulatoren der löslichen Guanylatzyklase (sGC-Stimulatoren)
Medikamente dieser Wirkstoff-Gruppe stimulieren die lösliche Guanylatzyklase (sGC), die als Rezeptor für Stickstoffmonoxid (NO) fungiert.
Stickstoffmonoxid (NO) ist ein Signalmolekül in Zellen der glatten Muskulatur, das eine Blutgefäßerweiterung bewirkt. Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) haben geringere Konzentrationen an zellulär produziertem NO, was für die Gefäßverengung (Vasokonstriktion) mit verantwortlich ist.

Stimulatoren der Guanylatzyklase machen die lösliche Guanylatzyklase empfindlicher für den körpereigenen Botenstoff NO und stimulieren die Guanylatcyklase auch direkt. Dies führt zu einer verbesserten Regulierung zellulärer Funktionen wie Gefäßspannung, Zellvermehrung, Fibrose und Entzündung bei Patienten mit Lungenhochdruck.

Prostacyclin-Analoga und Prostacyclin-Rezeptor-Agonisten
Prostacyclin ist eine gefäßerweiternde Substanz, die auch natürlicherweise im Körper vorkommt. Bei PAH kann es sein, dass der Körper nicht ausreichend mit Prostacyclin versorgt ist. Dies kann die Ursache für eine Verengung der Blutgefäße in der Lunge sein. Als prostacyclinähnliche Substanzen erweitern die Prostacyclin-Analoga wie Epoprostenol, Iloprost oder Treprostenil die Gefäße und verbessern so die Sauerstoffversorgung des Körpers. Sie müssen aufgrund ihrer geringen Stabilität als Dauerinfusion über eine Vene, als Dauerinfusion unter die Haut (subkutan) oder als Lösung zum Inhalieren verabreicht werden.
Seit Juni 2016 ist auch ein Agonist des Prostacyclin-Rezeptors erhältlich. Dieser Wirkstoff aktiviert wie Prostcyclin und dessen Analoga den Prostacyclin-Rezeptor und erweitern somit die Blutgefäße der Lunge. Dieses Medikament kann aufgrund der erhöhten Stabilität des Wirkstoffs als Tablette eingenommen werden.

Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten werden seit Jahren in der Therapie des Bluthochdrucks eingesetzt. Hier wirken diese direkt gefäßerweiternd, senken dadurch den Blutdruck und entlasten gleichzeitig das Herz. Bei bestimmten Patienten (ausschließlich bei idiopathischer pulmonal arterieller Hypertonie) kann auch der erhöhte Gefäßwiderstand in den Lungenarterien durch Kalziumantagonisten gesenkt werden. Allerdings wirken diese Medikamente nur bei ca. 10% der Patienten und eine anhaltende Wirkung ist bei den wenigsten Patienten nachweisbar. Zudem müssen die Kalziumantagonisten bei PAH in sehr hoher Dosierung gegeben werden, so dass häufig Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall oder auch Wasseransammlungen in den Beinen auftreten. Die Auswahl der für diese Behandlung geeigneten Patienten und die Einstellung auf die Behandlung ist Aufgabe der Zentren.

Kombinationstherapie


Eine Kombinationstherapie von verschiedenen spezifischen Medikamenten zur Therapie der pulmonal arteriellen Hypertonie ist gemäß den neuesten Therapierichtlinien der Experten aus dem Jahr 2015 grundsätzlich möglich und wird empfohlen. Aufgrund positiver Studienergebnisse in den letzten Jahren wurde der Stellenwert der Kombinationstherapie in den Leitlinien deutlich aufgewertet.

Man unterscheidet bei dieser Therapieform zwei mögliche Ansätze, die sogenannte initiale und die sequentielle Kombinationstherapie. Bei der sequentiellen Kombination wird mit einem Wirkstoff begonnen und dieser bei Bedarf bzw. nach Entscheidung des behandelnden Arztes um ein zweites Medikament ergänzt. Mehr und mehr wird aber auch initial — also sofort nach Diagnose der pulmonal arteriellen Hypertonie — mit der Gabe von zwei Wirkstoffen begonnen. Neueste Studienergebnisse legen zudem nahe, dass je nach Krankheitsverlauf gegebenenfalls ein dritter Wirkstoff hinzugenommen werden sollte (Triple-Therapie).

Durch die unterschiedlichen Angriffspunkte der einzelnen Therapien können synergistische, also zusätzliche bzw. sich ergänzende Effekte erzielt werden. Diese Art von eher komplexen Therapieentscheidungen setzten einige Erfahrung voraus, so dass sie nur in Zentren mit erfahrenen PAH-Spezialisten getroffen werden sollten.

Operative Therapie


In wenigen speziellen Fällen sind operative Maßnahmen bei pulmonaler Hypertonie als sinnvoll anzusehen. Dieses gilt u.a. für eine korrigierende Operation bei verschiedenen Herzfehlern sowie für Zustände nach thromboembolischen Ereignissen mit chronischer pulmonaler Hypertonie. In ausgewählten Einzelfällen kann nach Ausschöpfung aller medikamentösen Therapien und sonstiger Behandlungsversucher eine Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation erforderlich sein. Voraussetzung dafür ist, dass geeignete Spenderorgane vorhanden sind.

Hier sehen Sie nochmals die Wirkungen der spezifischen Lungenhochdruck-Therapie im Überblick:

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