Behandlungsempfehlungen bei Lungenhochdruck

Für die Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) haben internationale Experten bei einem Treffen 2008 in Dana Point, USA Empfehlungen für die Therapieauswahl gegeben und die heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten bewertet (Kategorie A, B oder C). Diese Empfehlungen wurden auch in die Europäischen Behandlungsleitlinien (ESC-/ERS-Leitlinien) für Lungenhochdruck aufgenommen. Im Jahr 2010 wurden sie durch die Kölner Konsensus Konferenz (KKK) für Deutschland übernommen und ausführlich kommentiert. Anhand dieser Therapieempfehlungen (s. u.) wird in spezialisierten PH-Zentren eine individuelle Therapie zusammengestellt. Bei der Umsetzung der internationalen Behandlungsempfehlungen ist zusätzlich der nationale Zulassungsstatus der Arzneimittel zu beachten.
 

PAH-Therapie-Empfehlung nach den aktuellen Behandlungsleitlinien

Empfehlungs-Evidenzgrad

Bewertung der Therapieoptionen:

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Entlastung der Gefäße – Therapie der PAH

Um für den Patienten eine individuell auf seine Verfassung, seine Begleiterkrankungen und auf die bei ihm vorliegende Form der pulmonal arteriellen Hypertonie abgestimmte Behandlung zu gewährleisten, wird die Therapie üblicherweise von Spezialisten eines speziellen PAH-Zentrums festgelegt. In jedem Fall muss gewährleistet werden, dass die Patienten eine optimale Behandlung erhalten, die sich auf Erfahrungen mit den verschiedenen PAH-Formen sowie detaillierte Kenntnisse der einzelnen zur Verfügung stehenden Medikamente und ihrer speziellen Vor- und Nachteile stützt.

Bis Anfang der 90er Jahre waren die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der PAH äußerst eingeschränkt und häufig blieb lediglich die Lungentransplantation als einzige verfügbare Therapieoption. Mit dem jetzigen Wissensstand über die Entstehung und Entwicklung der pulmonal arteriellen Hypertonie stehen den Patienten heute jedoch wirksame und spezifisch wirkende Therapien zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung und der körperlichen Leistungsfähigkeit zur Verfügung.

Trotzdem ist, wie bei vielen chronischen Erkrankungen, eine dauerhafte Heilung der pulmonal arteriellen Hypertonie derzeit leider noch nicht möglich. Zu den wichtigsten Zielen gehört daher, neben der Therapie zur Verbesserung der Lebensqualität und Stabilisierung des Krankheitsgeschehens, die frühe Diagnose der Erkrankung. Denn je früher die PAH erkannt und adäquat therapiert wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten.

In der Regel werden in der Therapie der PAH die spezifisch wirkenden Medikamente, die aktiv durch Gefäßerweiterung und Vorbeugen einer weiteren Verengung der Lungenarterien in das Krankheitsgeschehen eingreifen, mit den so genannten Basistherapeutika kombiniert:

Basistherapeutika

Sauerstoffgabe
Die Besserung des Sauerstoffmangels ist ein wesentliches Ziel der Therapie. Die Gabe von Sauerstoff führt bei PAH-Patienten in der Regel zwar nicht zu einer relevanten Drucksenkung im Lungenkreislauf, die Behandlung kann jedoch die Atemnot lindern und das Allgemeinbefinden bessern. Die Therapie wird meist in der Klinik eingeleitet und kann zuhause mit unterschiedlichen Systemen (Sauerstoffflasche; -Konzentrator oder Flüssiggassystemen fortgesetzt werden.

Behandlung mit Gerinnungshemmern
Da Blutgerinnsel eine wichtige Rolle bei der Entstehung und im Verlauf des Lungenhochdrucks spielen, kann die Behandlung mit Gerinnungshemmern sich positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirken. Es gibt allerdings auch Patienten, bei denen eine solche Therapie eine höhere Gefährdung insbesondere durch die erhöhte Blutungsneigung darstellt. In diesem Fall entscheidet der Arzt individuell, ob eine gerinnungshemmende Therapie sinnvoll und möglich ist.

Entwässernde Medikamente (Diuretika)/Digitalis
Bei Rechtsherzschwäche kommt es zu einem Rückstau von Flüssigkeit in den Körper, da das Herz nicht mehr in der Lage ist, das gesamte Blutvolumen zu pumpen. Diuretika schwemmen die angesammelte Flüssigkeit aus dem Gewebe aus und führen zu einer vermehrten Wasserausscheidung über die Nieren: das Herz wird wieder entlastet.

Manchmal wird bei einer Funktionseinschränkung des rechten Herzens ein Digitalispräparat eingesetzt, das die Schlagkraft des Herzens verbessern soll. Dies kann insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen bestimmter Herzrhythmusstörungen vorteilhaft sein.

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Spezifische Therapie

Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten werden seit Jahren in der Therapie des Bluthochdrucks eingesetzt. Hier wirken diese direkt gefäßerweiternd, senken dadurch den Blutdruck und entlasten gleichzeitig das Herz. Bei bestimmten Patienten (ausschließlich bei idiopathischer pulmonal arterieller Hypertonie) kann auch der erhöhte Gefäßwiderstand in den Lungenarterien durch Kalziumantagonisten gesenkt werden. Allerdings wirken diese Medikamente nur bei ca. 10 % der Patienten und eine anhaltende Wirkung ist bei den wenigsten Patienten nachweisbar. Zudem müssen die Kalziumantagonisten bei PAH in sehr hoher Dosierung gegeben werden, sodass häufig Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall oder auch Wasseransammlungen in den Beinen auftreten. Die Auswahl der für diese Behandlung geeigneten Patienten und die Einstellung auf die Behandlung ist Aufgabe der PAH-Zentren.

Prostazyklin-Analoga
Prostazyklin ist eine gefäßerweiternde Substanz, die auch natürlicherweise im Körper vorkommt. Als Prostazyklin-ähnliche Substanzen erweitern die Prostazyklin-Analoga wie Iloprost, Epoprostenol oder Treprostenil die Gefäße und verbessern so die Sauerstoffversorgung des Körpers. Sie können als Dauerinfusion über eine Vene, als Dauerinfusion unter die Haut (subkutan) oder als Lösung zum Inhalieren verabreicht werden.

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer)
Diese Substanzen hemmen das überwiegend in den Lungengefäßen vorkommende Enzym Phosphodiesterase Typ 5. Dieses ist für den Abbau des gefäßerweiternden Botenstoffs cGMP (cyclisches Guanosinmonophosphat) zuständig. PDE-5-Hemmer wie Sildenafil und Tadalafil blockieren dieses Enzym. Der Effekt: der gefäßerweiternde Botenstoff cGMP wird nicht abgebaut, die Gefäße bleiben länger entspannt und weit gestellt. Sildenafil und Tadalafil werden als Tabletten eingenommen.

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA)
Der Botenstoff Endothelin hat eine Schlüsselstellung in der Entstehung und im Verlauf der pulmonal arteriellen Hypertonie. Endothelin ist der stärkste und am längsten wirksame natürlich vorkommende Vasokonstriktor (Vasokonstriktion = Gefäßverengung). Diese Substanz, die bei PAH in erhöhtem Maße vorliegt, bewirkt unter anderem, dass sich die Blutgefäße in der Lunge zusammenziehen und ist somit einer der Hauptverursacher der pulmonal arteriellen Hypertonie. Ebenso führt Endothelin zu einer Vermehrung von Bindegewebs-zellen, einer sogenannten Fibrosierung, sowie zu einem unkontrollierten Wachstum von Muskelzellen und Endothelzellen. Diese unkontrollierte Zellvermehrung führt letztlich zu der zunehmenden Verengung der Gefäße. Das Ziel einer medikamentösen Therapie sollte somit sein, sowohl die erhöhte Spannung in den Gefäßen herabzusetzen, als auch den Umbauprozessen in den Gefäßen entgegenzuwirken.

Die schädlichen Wirkungen des Endothelins werden über Bindungsstellen, auch Rezeptoren genannt, an die Zellen vermittelt, dabei werden zwei verschiedene Rezeptoren unterschieden. Diese finden sich ebenso auf den die Gefäße auskleidenden Endothelzellen und auf den Muskellzellen der Gefäße als auch auf den Zellen, die Entzündungsmechanismen und Gewebevermehrung steuern.

Die Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Bosentan oder Ambrisentan verhindern, dass sich das Endothelin an die Gefäße anlagert und schützen so die Gefäße vor den schädigenden Einflüssen dieses Botenstoffes.Endothelin-Rezeptor-Antagonisten werden in Tablettenform eingenommen.

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Kombinationstherapie

Eine Kombinationstherapie von verschiedenen spezifischen Medikamenten zur Therapie der pulmonalen Hypertonie wird bei langfristig nachlassender Wirkung einer Monotherapie (bzw. fortgesetzter Verschlechterung der Grunderkrankung) eingesetzt. Durch die unterschiedlichen Angriffspunkte der einzelnen Therapien können zusätzliche bzw. sich ergänzende Effekte erzielt werden. Diese Therapieentscheidungen sind jedoch schwierig und setzen Erfahrung voraus, sodass sie nur in erfahrenen Zentren von PAH-Spezialisten getroffen werden sollten.
 

Operative Therapie

In wenigen speziellen Fällen sind operative Maßnahmen bei pulmonaler Hypertonie als sinnvoll anzusehen. Dieses gilt u.a. für eine korrigierende Operation bei verschiedenen Herzfehlern sowie für Zustände nach thromboembolischen Ereignissen mit chronischer pulmonaler Hypertonie. In ausgewählten Einzelfällen kann nach Ausschöpfung aller medikamentösen Therapien und sonstigen Behandlungsversuchen eine Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation erforderlich sein. Voraussetzung dafür ist, dass geeignete Spenderorgane vorhanden sind.

Im Folgenden sehen Sie nochmals die Wirkungen der spezifischen Lungenhochdruck-Therapie im Überblick:

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Diese Informationen nutzen als Quelle die aktualisierten Leitlinien zu pulmonaler Hypertonie der europäischen Kardiologen-Vereinigung (European Society of Cardiology, ESC) von 2009
(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/pulmonary-arterial-hypertension.aspx)
Erstellungsdatum: Juni 2007 • Letzte Änderung: Oktober 2011